Fitur aneurisma sakular

Cerebral (serebral) aneurisma - tonjolan (pembengkakan) titik lemah pembuluh darah karena kerusakan pada dindingnya. Aneurisma bagular - aneurisma intrakranial dalam bentuk kantung. Paling sering, aneurisma serebral tidak menunjukkan gejala apa pun dan tidak terdeteksi sampai pemeriksaan. Tapi kadang-kadang rusak, melepaskan darah ke tengkorak dan menyebabkan gejala dan efek yang tidak menyenangkan, termasuk stroke.

Jenis aneurisma

Lokasi dan pembuluh mana yang mereka pengaruhi

  • Aneurisma sakular (saccular) merupakan jenis aneurisma yang cukup umum dan membentuk sekitar 80-90% dari semua aneurisma intrakranial, merupakan penyebab perdarahan subarakhnoid (SAH). Aneurisme seperti itu menyerupai buah berry (sering disebut "berry"), glomerulus atau kantung yang dapat terbentuk pada bifurkasi arteri dan cabang dari arteri besar di dasar otak (Lingkaran Willis);
  • Aneurisma berbentuk spindle adalah tipe yang kurang umum. Ini menyerupai tonjolan di dinding arteri di kedua sisi arteri atau pembuluh darah yang membesar ke segala arah. Sebuah aneurisma berbentuk spindle tidak memiliki batang dan jarang robek.

Arteri karotid internal memasok daerah anterior, dan arteri vertebralis daerah posterior otak. Setelah melewati tengkorak, arteri vertebralis kanan dan kiri bergabung bersama untuk membentuk arteri utama. Arteri karotid utama dan internal terhubung satu sama lain dalam sebuah cincin di dasar otak, yang disebut Lingkaran Willis. Aneurisma pembuluh serebral terjadi di titik-titik cabang pembuluh besar, tetapi mereka juga dapat berkembang dalam partisi kecil, mereka terletak baik di bagian anterior otak (sirkulasi anterior) dan di bagian posterior (sirkulasi posterior). Penyakit ini dapat mempengaruhi arteri serebri mana pun:

Aneurisma bagular dibagi menjadi beberapa jenis tergantung pada lokasi:

  • Aneurisma arteri serebral - menyerupai tonjolan atau bola kecil di pembuluh darah yang terlihat seperti berry atau kantong yang tergantung pada batang;
  • Arteri karotid internal - area lemah di arteri karotid memprovokasi bulatan dari area yang terpisah;
  • Arteri konektif anterior - tipe aneurisma sakular ini tidak bergejala sampai pecah, kadang-kadang menyebabkan gangguan ingatan atau disfungsi hipotalamus.

Kebanyakan aneurisma sakular intrakranial benar (dinding bagian dalam menonjol keluar). Mereka terdiri dari serat gialized (pengerasan) padat dengan dinding otot. Ketika aneurisma tumbuh, ia dapat mengubah garis luarnya, dan trombi dapat berkembang di dalamnya, dalam hal ini rupturnya terjadi.

Ukuran aneurisma sakular:

  • Kecil - kurang dari 5 mm;
  • Sedang - 6-15 mm;
  • Besar - 16-25 mm;
  • Raksasa (paling sering terletak di arteri karotid internal) - lebih dari 25 mm.

Gejala dan tanda

Aneurisma bagular biasanya terdeteksi selama pemeriksaan pasien untuk kondisi lain. Gejala muncul dengan latar belakang pecahnya, tetapi kadang-kadang mereka dapat disebabkan oleh tekanan atau pertumbuhan aneurisma. Tanda yang paling umum dari ruptur adalah sakit kepala yang parah. Berikut ini adalah daftar kemungkinan gejala:

  • Cacat visual (penglihatan kabur yang tidak jelas, penglihatan ganda) berhubungan dengan adanya aneurisma dari arteri karotid internal;
  • Nyeri wajah (di kelopak mata / dahi), nyeri hebat yang terkait dengan terjadinya arteri komunikatif anterior;
  • Gejala neurologis fokal;
  • Cocok;
  • Insomnia (gejala yang sering terjadi pada latar belakang aneurisma karotis);
  • Pingsan atau pingsan;
  • Kelemahan atau mati rasa pada bagian tubuh;
  • Pusing;
  • Kram;
  • Kebingungan dalam pikiran atau gangguan mental;
  • Mual dan / atau muntah;
  • Aritmia kardiak, takikardia;
  • Nyeri leher;
  • Pupil melebar, kelopak mata tak terkendali;
  • Fotosensitivitas;
  • Sesak nafas;
  • Gejala stroke (hilang bicara, bau, kelumpuhan otot di satu sisi tubuh, atau cacat gerakan lainnya);
  • Aneurisma arteri karotid dapat menyebabkan perubahan pada tulang tengkorak, yang dapat terlihat dengan jelas selama pemeriksaan.

Banyak faktor yang menentukan kemungkinan aneurisma saccular perdarahan, yang belum meledak - mereka termasuk: ukuran dan lokasi. Aneurisma saccular kecil, yang berukuran seragam, memiliki kemungkinan perdarahan yang lebih rendah daripada bentuk besar dan tidak beraturan - di mana darah mulai meresap ke dalam ruang subarachnoid (rongga antara selaput otak dan sumsum tulang belakang yang diisi dengan minuman keras). Fenomena ini disebut “subarachnoid hemorrhage”, gejalanya, tergantung pada volume darah, adalah sebagai berikut:

  • Sakit kepala yang tajam dan berat, berlangsung dari beberapa jam hingga 2-3 hari (nyeri akut dan kemudian sakit disertai dengan ruptur aneurisma arteri penghubung anterior);
  • Dorongan emosi, pusing;
  • Mengantuk, koma;
  • Perdarahan aneurisma dari arteri konotis karotid internal dan anterior selalu disertai dengan penurunan penglihatan.

Fenomena ini disebut "stroke hemoragik." Gejala termasuk:

  • Kelemahan, mati rasa, kelumpuhan anggota tubuh bagian bawah;
  • Masalah dengan pidato atau pemahaman orang lain;
  • Masalah visual (di hadapan aneurisma sakular dari arteri karotid internal);
  • Seizure, sindrom kejang.

Diagnostik

  • Angiografi. Metode minimal invasif, yang menggunakan pewarna khusus dan sinar-X untuk menentukan tingkat oklusi arteri / pembuluh di otak, mengidentifikasi patologi di arteri konektif karotis atau anterior, untuk memeriksa aliran darah untuk melihat adanya pembekuan darah. Angiografi serebral paling sering digunakan untuk mengidentifikasi atau mengkonfirmasi masalah dengan pembuluh darah di otak dan untuk mendiagnosis aneurisma otak, vaskulitis, penyebab stroke, malformasi vaskular;
  • Analisis cairan serebrospinal. Tes ini dapat digunakan untuk mengenali berbagai macam penyakit dan kondisi yang mempengaruhi otak: meningitis, encephalitis, perdarahan (hemorrhage) di otak, gangguan autoimun, tumor, jika ada jenis aneurisma yang diduga pecah, termasuk aneurisma sakular. Analisis dilakukan dengan tusukan tulang belakang. Metode kurang umum mengambil sampel termasuk: tusukan, tusukan ventrikel, memotong;
  • Computed tomography (CT) adalah metode non-invasif yang memungkinkan untuk mendeteksi aneurisma sakular dan hemoragik. Citra X-ray terbentuk dalam bentuk bagian dua dimensi dari bagian otak. CT angiografi disertai dengan pengenalan agen kontras kepada pasien untuk mendapatkan gambar yang jelas dan rinci dari sirkulasi darah di arteri otak, di mana aneurisma yang paling umum, - Ototid internal dan ikat anterior;
  • Ultrasound Doppler transkranial - gelombang suara ditularkan melalui jaringan otak, kemudian mereka dipantulkan dari sel-sel darah yang bergerak di dalam pembuluh, memungkinkan ahli radiologi untuk menghitung kecepatan mereka. Metode ini banyak digunakan untuk studi rinci sirkulasi darah di arteri (juga selama operasi di otak);
  • Pencitraan resonansi magnetik (MRI). Gelombang radio yang dihasilkan dan medan magnet digunakan untuk mengambil gambar otak. Magnetic resonance angiography (MRA) menunjukkan gambar detil (2- dan 3-dimensi) dari bagian transversa otak dan pembuluh darah. Kedua metode ini penting untuk menentukan jenis aneurisma dan mendeteksi perdarahan.

Pengobatan

  • Perawatan bedah aneurisma besar / raksasa dan bergejala meliputi intervensi endovaskular atau kliping aneurisma (kontraindikasi pada pasien yang mungkin patah selama pemasangan klip);
  • Terapi aneurisma kecil adalah masalah kontroversial. Aneurisma bagular kurang dari 7 mm jarang pecah (paling sering sebagai akibat dari perdarahan subarakhnoid), dalam hal ini hanya dokter yang dapat memutuskan.

Persiapan untuk operasi

Termasuk melakukan semua tes di atas untuk diagnosis aneurisma dan puasa sebelum operasi selama 12 jam (Anda tidak dapat minum air). Juga:

  • Sebelum operasi, dokter akan memeriksa tingkat intrakranial dan tekanan darah;
  • Hipertensi merupakan kontraindikasi untuk operasi;
  • Dilarang untuk mengambil diuretik.

Intervensi bedah

Mari kita lihat lebih dekat setiap metode:

  • Terapi obat / pengobatan konservatif. Aneurisma kecil yang tidak meledak yang tidak menimbulkan masalah mungkin tidak memerlukan pengobatan jika tidak tumbuh dan tidak bergejala. Dalam hal ini, penting untuk setiap tahun menjalani pemeriksaan lengkap otak dan terus-menerus memantau tekanan darah, kolesterol. Pasien diresepkan obat antiemetik dan analgesik (untuk meringankan gejala, jika ada), obat untuk mengatur tekanan darah (dengan peningkatan tekanan sistolik, ada risiko pecah atau pertumbuhan aneurisma), obat antiepilepsi (jika ada gangguan konvulsif) dan calcium channel blockers (untuk mengatur tekanan, tidak termasuk risiko stroke);
  • Bedah Saraf. Pasien mungkin direkomendasikan operasi bedah mikro terbuka. Ini adalah metode bedah invasif yang dilakukan di bawah anestesi umum. Dokter bedah melakukan pengupasan tengkorak, dura mater dibuka dan aneurisma dipisahkan dengan hati-hati dari jaringan di dekatnya, kemudian dokter menempatkan penjepit bedah (biasanya klip titanium) di sekitar pangkal aneurisma sakular (kliping aneurisma). Penjepit mematikan aneurisma, ahli bedah melakukan tusukan dan menghilangkan darah. Setelah operasi (yang berlangsung 3-5 jam), pasien ditunjukkan di rumah sakit dari empat hingga enam hari. Pemulihan penuh biasanya membutuhkan waktu beberapa minggu hingga bulan;
  • Operasi endovasal. Tergantung pada ukuran dan lokasi aneurisma sakular dan usia pasien, metode ini dapat dipilih. Ini adalah prosedur minimal invasif yang tidak memerlukan pembukaan tengkorak (berlangsung 1-1,5 jam), di mana kateter (sebelumnya dimasukkan ke arteri femoralis pasien) diarahkan melalui pembuluh darah ke aneurisma. Kemudian dokter bedah dengan lembut memasukkan microcatholes (spiral) ke dalam kateter (kateter), yang menghalangi rongga aneurisma sakular, spiral bertindak sebagai penghalang mekanis terhadap aliran darah, sehingga aneurisma dimatikan. Tinggal di rumah sakit setelah prosedur adalah antara satu dan dua hari. Pemulihan setelah operasi membutuhkan lima hingga tujuh hari. Terhadap latar belakang operasi, di hadapan perdarahan, rawat inap dapat berlangsung dari satu sampai empat minggu, tergantung pada kondisi kesehatan pasien;
  • Jarang digunakan cara untuk memperkuat dinding aneurisma. Area tubuhnya dirawat dengan kasa khusus, yang menyebabkan pengerasan cangkangnya. Metode ini jarang digunakan karena seringnya terjadi rekuren perdarahan.

Prognosis penyakit

Pecahnya aneurisma sakular adalah penyebab dari hasil yang fatal, perdarahan intraserebral, hidrosefalus, dan dapat menyebabkan kerusakan otak jangka pendek / permanen. Konsekuensi untuk pasien yang aneurisma telah meledak tergantung pada keadaan umum kesehatan, usia, kondisi neurologis yang sudah ada sebelumnya (abses, hipertensi intrakranial), lokasi aneurisma, keparahan perdarahan, pada interval waktu antara celah dan kunjungan ke dokter. Sekitar 40% dari orang-orang dengan ruptur meninggal dalam 24 jam, 25% lainnya meninggal karena komplikasi dalam waktu enam bulan. Diagnosis dini penting. Penting untuk waspada ketika mendeteksi tanda-tanda pertama pecah. Orang yang mencari perawatan medis sebelum ruptur aneurisma memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi daripada mereka yang mengabaikan gejala penyakit. 40-50% pasien kembali ke aktivitas normal setelah operasi.

Pencegahan

Ini terdiri dalam diagnosis awal penyakit, setelah itu pengobatan yang sesuai diresepkan. Secara umum, seorang pasien yang tahu tentang keberadaan aneurisma bernilai:

  • Hindari tekanan emosional, terlalu banyak berlatih;
  • Berhenti minum dan merokok;
  • Pantau tekanan darah dan kolesterol;
  • Setiap tahun menjalani pemeriksaan lengkap otak;
  • Patuhi diet seimbang yang sehat (kecualikan makanan pedas, berlemak, gorengan, makan lebih banyak buah dan sayuran segar);
  • Sertakan dalam vitamin diet harian yang memperkuat dinding pembuluh darah.

Aneurisme pembuluh serebral

Aneurisma pembuluh serebral merupakan tonjolan lokal yang abnormal pada dinding pembuluh arteri otak. Dalam suatu jalur yang menyerupai tumor, aneurisma vaskuler serebral meniru klinik lesi massa dengan kerusakan pada saraf optik, trigeminal, dan oculomotor. Dalam perjalanan apoplexic, aneurisma vaskuler serebral dimanifestasikan oleh gejala perdarahan subarachnoid atau intracerebral, yang tiba-tiba muncul sebagai akibat dari rupturnya. Aneurisma pembuluh serebral didiagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan neurologis, roentgenografi tengkorak, pemeriksaan cairan serebrospinal, CT scan, MRI dan MRA otak. Jika ada bukti adanya aneurisma serebral, itu adalah operasi bedah: oklusi endovaskular atau kliping.

Aneurisme pembuluh serebral

Aneurisma pembuluh serebral merupakan konsekuensi dari perubahan struktur dinding pembuluh darah, yang biasanya memiliki 3 lapisan: intima dalam, lapisan otot dan luar - adventitia. Perubahan degeneratif, keterbelakangan atau kerusakan pada satu atau lebih lapisan dinding pembuluh darah menyebabkan penipisan dan hilangnya elastisitas bagian yang terkena dinding pembuluh darah. Akibatnya, dinding pembuluh darah menonjol terjadi di tempat yang lemah di bawah tekanan aliran darah. Ini membentuk aneurisma pembuluh serebral. Paling sering, aneurisma serebral terletak di tempat percabangan arteri, karena ada tekanan paling besar yang diberikan pada dinding pembuluh darah.

Menurut beberapa laporan, aneurisma serebral terdapat pada 5% populasi. Namun, seringkali asimtomatik. Peningkatan ekspansi aneurisma disertai dengan penipisan dinding dan dapat menyebabkan pecahnya aneurisma dan stroke hemoragik. Aneurisma pembuluh serebral memiliki leher, tubuh dan kubah. Leher aneurisma, seperti dinding pembuluh darah, ditandai oleh struktur tiga lapisan. Kubah hanya terdiri dari intima dan merupakan titik terlemah di mana aneurisma serebral dapat pecah. Paling sering, kesenjangan diamati pada pasien berusia 30-50 tahun. Menurut statistik, itu adalah aneurisma otak pecah yang menyebabkan hingga 85% dari perdarahan subarachnoid non-traumatik (SAH).

Penyebab aneurisma serebral

Aneurisma kongenital pembuluh serebral merupakan konsekuensi dari kelainan perkembangan, yang menyebabkan terganggunya struktur anatomi normal dindingnya. Sering dikombinasikan dengan patologi kongenital lain: penyakit ginjal polikistik, koarktasio aorta, displasia jaringan ikat, malformasi arteri otak, dll.

Aneurisma vaskular serebral dapat berkembang sebagai akibat dari perubahan yang terjadi pada dinding pembuluh darah setelah menderita cedera kranioserebral, dengan latar belakang penyakit hipertensi, pada aterosklerosis dan hyalinosis pembuluh darah. Dalam beberapa kasus, itu dapat disebabkan oleh emboli yang menular di arteri serebral. Aneurisme seperti pembuluh serebral dalam neurologi disebut mycotic. Faktor-faktor hemodinamik seperti ketidakstabilan aliran darah dan hipertensi berkontribusi pada pembentukan aneurisma serebral.

Klasifikasi aneurisma serebral

Dengan bentuknya, aneurisma serebral bersifat kantung dan berbentuk gelendong. Dan yang pertama jauh lebih umum, dalam rasio sekitar 50: 1. Pada gilirannya, aneurisma sakular pembuluh serebral bisa tunggal atau multi-chamber.

Menurut lokalisasi, aneurisma otak diklasifikasikan menjadi aneurisma dari arteri serebral anterior, arteri serebral tengah, arteri karotid internal dan sistem vertebrobasilar. Dalam 13% kasus, ada beberapa aneurisma yang terletak di beberapa arteri.

Ada juga klasifikasi aneurisma serebral menurut ukuran, menurut aneurisma miliary yang berukuran hingga 3 mm dibedakan, kecil - hingga 10 mm, sedang - 11-15 mm, besar - 16-25 mm dan raksasa - lebih dari 25 mm.

Gejala aneurisma serebral

Menurut manifestasi klinisnya, aneurisma vaskular serebral dapat memiliki jalur tumor atau apoplexy. Dengan varian mirip tumor, aneurisma vaskular serebral semakin meningkat dan, mencapai ukuran yang cukup besar, mulai menekan formasi anatomi otak yang terletak di sebelahnya, yang mengarah pada munculnya gejala klinis yang sesuai. Aneurisma vaskular serebral mirip tumor ditandai dengan gambaran klinis tumor intrakranial. Gejalanya tergantung pada lokasi. Paling sering, aneurisma vaskular serebral tumor-seperti terdeteksi di chiasm optik dan sinus kavernosa.

Aneurisme dari daerah chiasmatic disertai dengan gangguan ketajaman dan bidang visual; dengan keberadaan jangka panjang dapat menyebabkan atrofi saraf optik. Aneurisma vaskular serebral, yang terletak di sinus kavernosus, dapat disertai oleh salah satu dari tiga sindrom sinus kavernosa, yang merupakan kombinasi pasangan paresis III, IV dan VI FMN dengan kerusakan pada berbagai cabang saraf trigeminal. Pasangan Paresis III, IV dan VI secara klinis dimanifestasikan oleh gangguan okulomotor (melemahnya atau tidak mungkinnya konvergensi, perkembangan strabismus); kekalahan saraf trigeminal - gejala neuralgia trigeminal. Aneurisma vaskular serebral yang sudah lama dapat disertai dengan penghancuran tulang tengkorak, terdeteksi selama x-ray.

Seringkali aneurisma serebral memiliki jalur apoplectic dengan munculnya gejala klinis secara tiba-tiba sebagai akibat dari ruptur aneurisma. Hanya kadang-kadang, ruptur aneurisma didahului oleh sakit kepala di wilayah fronto-orbital.

Aneurisma otak pecah

Gejala pertama ruptur aneurisma adalah sakit kepala yang tiba-tiba, sangat intens. Awalnya, mungkin bersifat lokal, sesuai dengan lokasi aneurisma, kemudian menjadi menyebar. Sakit kepala disertai dengan mual dan muntah berulang. Ada gejala meningeal: hyperesthesia, leher kaku, gejala Brudzinsky dan Kernig. Kemudian ada kehilangan kesadaran, yang dapat berlangsung untuk periode waktu yang berbeda. Kejang epileptiform dan gangguan mental dapat berkisar dari sedikit kebingungan hingga psikosis. Subarachnoid hemorrhage yang terjadi ketika aneurisma vaskular serebral pecah disertai dengan spasme arteri panjang yang terletak di dekat aneurisma. Pada sekitar 65% kasus, spasme vaskular ini mengarah pada kekalahan substansi otak dari jenis stroke iskemik.

Selain subarachnoid hemorrhage, aneurisma vaskular serebral yang pecah dapat menyebabkan perdarahan menjadi suatu substansi atau ventrikel otak. Hematoma intraserebral diamati pada 22% kasus ruptur aneurisma. Selain gejala serebral, ini dimanifestasikan dengan meningkatnya gejala fokal, tergantung pada lokasi hematoma. Dalam 14% kasus, aneurisma serebral yang pecah menyebabkan pendarahan otak. Ini adalah varian paling parah dari perkembangan penyakit, seringkali fatal.

Gejala-gejala fokal, yang disertai dengan ruptur aneurisma pembuluh serebral, dapat beragam dan tergantung pada lokasi aneurisma. Dengan demikian, aneurisma vaskular serebral, yang terletak di daerah bifurkasi arteri karotis, menyebabkan gangguan fungsi visual. Aneurisma dari arteri serebral anterior disertai oleh paresis dari ekstremitas bawah dan gangguan mental, otak tengah - oleh hemiparesis pada sisi yang berlawanan dan gangguan bicara. Dilokalisasi dalam sistem vertebro-basilar, aneurisma vaskular serebral saat pecah ditandai dengan disfagia, disartria, nistagmus, ataksia, sindrom bolak-balik, paresis sentral saraf wajah dan lesi saraf trigeminal. Aneurisma pembuluh serebral, yang terletak di sinus kavernosus, berada di luar dura mater dan oleh karena itu rupturnya tidak disertai perdarahan ke dalam rongga tengkorak.

Diagnosis aneurisma serebral

Cukup sering, aneurisma vaskular serebral ditandai dengan kursus asimtomatik dan dapat dideteksi secara acak ketika memeriksa pasien untuk penyakit yang sama sekali berbeda. Dengan perkembangan gejala klinis, aneurisma pembuluh darah otak didiagnosis oleh ahli saraf atas dasar anamnesis, pemeriksaan neurologis pasien, x-ray dan pemeriksaan tomografi, dan studi cairan serebrospinal.

Pemeriksaan neurologis mengungkapkan gejala meningeal dan fokal, atas dasar diagnosis topikal yang dapat dibuat, yaitu untuk menentukan lokasi dari proses patologis. Roentgenografi tengkorak dapat mendeteksi aneurisma membatu dan penghancuran tulang dasar tengkorak. Diagnosis yang lebih akurat memberikan CT dan MRI otak. Diagnosis akhir dari "aneurisma vaskular serebral" dapat didasarkan pada hasil studi angiografi. Angiografi memungkinkan Anda untuk mengatur lokasi, bentuk dan ukuran aneurisma. Tidak seperti angiografi sinar X, resonansi magnetik (MPA) tidak memerlukan pengenalan agen kontras dan dapat dilakukan bahkan pada periode akut pecahnya aneurisma pembuluh serebral. Ini memberikan gambar dua dimensi penampang kapal atau gambar tiga dimensi tiga dimensi mereka.

Dengan tidak adanya metode diagnostik yang lebih informatif, aneurisma yang pecah dari pembuluh serebral dapat didiagnosis dengan pungsi lumbal. Deteksi darah dalam cairan serebrospinal yang dihasilkan menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau intracerebral.

Selama diagnosis, aneurisma vaskular serebral tumor-seperti harus dibedakan dari tumor, kista dan abses otak. Apoplexic serebral vascular aneurysm membutuhkan diferensiasi dari serangan epilepsi, serangan iskemik transien, stroke iskemik, meningitis.

Pengobatan aneurisma serebral

Pasien yang aneurisma otaknya berukuran kecil harus dipantau terus-menerus oleh ahli saraf atau ahli bedah saraf, karena aneurisme semacam itu bukan indikasi untuk perawatan bedah, tetapi perlu dimonitor untuk ukuran dan jalurnya. Langkah-langkah terapeutik konservatif ditujukan untuk mencegah peningkatan ukuran aneurisma. Ini mungkin termasuk normalisasi tekanan darah atau detak jantung, memperbaiki kadar kolesterol darah, mengobati efek TBI atau penyakit infeksi yang ada.

Perawatan bedah ditujukan untuk mencegah ruptur aneurisma. Metode utamanya adalah kliping leher aneurisma dan oklusi endovaskular. Elektrokoagulasi stereotaktik dan trombosis buatan aneurisma menggunakan koagulan dapat digunakan. Untuk malformasi vaskular, ablasi radiosurgical atau transcranial dari AVM dilakukan.

Aneurisma vaskular serebral yang pecah merupakan keadaan darurat dan membutuhkan pengobatan konservatif yang serupa dengan pengobatan stroke hemoragik. Menurut indikasi, perawatan bedah dilakukan: penghilangan hematoma, evakuasi endoskopi atau aspirasi stereotaktik. Jika aneurisma vaskular serebral disertai dengan perdarahan ke ventrikel menghasilkan drainase ventrikel.

Prognosis aneurisma serebral

Prognosis penyakit tergantung pada tempat di mana aneurisma pembuluh serebral terletak, pada ukurannya, serta pada adanya patologi yang menyebabkan perubahan degeneratif di dinding pembuluh darah atau gangguan hemodinamik. Aneurisma serebral yang tidak meningkat mungkin ada sepanjang hidup pasien tanpa menyebabkan perubahan klinis. Aneurisma serebral yang pecah pada 30-50% kasus menyebabkan kematian pasien. Pada 25-35% pasien setelah ruptur aneurisma, efek penonaktifan persisten tetap ada. Perdarahan berulang diamati pada 20-25% pasien, mortalitas setelah mencapai 70%.

Aneurisma arteri Basilar

* Skor GCS - jumlah poin pada skala koma Glasgow.

Skala ini memiliki korelasi yang cukup dekat.

Saat ini, kriteria berikut untuk pemilihan pasien untuk operasi pada tahap akut ruptur aneurisma diambil.

• Pada tahap I-P menurut Hup dan Hess, operasi ditunjukkan tanpa memperhatikan periode yang berlalu setelah perdarahan.

• Pada tahap PI-IV menurut Hup dan Hess, kriteria utama dalam menentukan indikasi untuk pembedahan menjadi indikator dinamika angiospasme: pasien dengan spasme sedang atau regresif dapat dioperasikan dengan hasil yang sangat menguntungkan. Dianjurkan untuk menahan diri dari operasi pasien di

Stadium IV dengan tanda-tanda angiospasme meningkat atau diucapkan, karena mereka memiliki risiko lebih tinggi komplikasi yang mengancam jiwa daripada risiko perdarahan berulang.

Yang paling sulit untuk menentukan indikasi untuk operasi pada pasien dengan tahap III di hadapan tanda-tanda angiospasm meningkat atau diucapkan.

Taktik bedah aktif pada pasien ini tampaknya lebih tepat, tetapi pertanyaan tentang indikasi untuk operasi harus diatasi dengan mempertimbangkan semua faktor dalam setiap kasus tertentu.

• Pada tahap V of Hupt and Hess, intervensi bedah diindikasikan hanya untuk pasien dengan hematoma intraserebral yang besar yang menyebabkan dislokasi otak. Operasi ini dilakukan untuk alasan kesehatan, dan itu dapat dibatasi hanya untuk menghilangkan hematoma.

Dengan perdarahan intraventrikular masif, pengenaan drainase ventrikel eksternal ditunjukkan.

Untuk aneurisma besar dan raksasa dengan jalur pseudotumorous, indikasi untuk operasi tergantung pada gambaran klinis penyakit, lokasi dan fitur anatomi aneurisma. Usia pasien dan adanya penyakit somatik bersamaan juga sangat penting.

Dengan kadang-kadang aneurisma, masih belum ada pendapat yang jelas tentang validitas intervensi bedah. Dipercaya bahwa perlu untuk beroperasi pada pasien dengan aneurisma lebih besar dari 7 mm. Indikasi untuk operasi menjadi lebih jelas dengan peningkatan aneurisma seperti yang diamati dan dengan kerentanan keluarga terhadap perdarahan (kasus perdarahan dari aneurisma pada kerabat dekat).

Prinsip pengobatan konservatif pasien dengan aneurisma arteri pada periode pra operasi

Pada periode dingin penyakit, perawatan khusus tidak diperlukan sebelum operasi.

Pada periode akut perdarahan sebelum operasi, tirah baring yang ketat, kontrol tekanan darah, komposisi elektrolit darah, dan TCD harian diperlukan. Perawatan obat adalah penggunaan obat penenang, analgesik, jika diperlukan - terapi diuretik antihipertensi dan ringan. Tidak dianjurkan untuk meresepkan antifibrinolytics karena mereka tidak mencegah perdarahan berulang, tetapi memperburuk iskemia otak dan berkontribusi pada pengembangan hidrosefalus aresorptif. Pengobatan pasien di tahap III -V menurut HUP dan Hess harus dilakukan di unit perawatan intensif atau di unit perawatan intensif. Diperlukan kateterisasi vena sentral, pemantauan tekanan darah (tekanan sistolik tidak boleh lebih tinggi dari 1 20-150 mm Hg), denyut jantung, air dan keseimbangan elektrolit, osmolaritas darah, oksigenasi darah dengan koreksi pelanggaran tepat waktu. Dengan pernapasan yang tidak adekuat, pasien harus dipindahkan ke IBL. Di sejumlah klinik, pasien dengan kondisi serius dipasang di transduser ventrikel atau subdural untuk memantau tekanan intrakranial dan cukup melakukan terapi dehidrasi (manitol). Untuk mencegah angiospasme, calcium channel blocker (nimodipine) diresepkan sebagai infus atau tablet berkelanjutan. Obat-obatan lebih efektif jika Anda mulai menerapkannya sebelum pengembangan vasospasme. Dengan spasme yang sudah berkembang, calcium channel blockers tidak menghilangkannya, tetapi hasil dari penyakit ini agak lebih baik, yang mungkin karena efek neuroprotektifnya. Dalam penunjukan calcium blockers harus sadar bahwa mereka dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang signifikan, terutama ketika diberikan secara intravena.

Anestesi

Intervensi bedah langsung untuk aneurisma dilakukan di bawah anestesi umum.

Persiapan sebelum operasi

Ketika mengevaluasi pasien sebelum operasi, perhatian khusus harus diberikan pada keadaan air dan metabolisme elektrolit, tingkat dan stabilitas tekanan darah, volume darah yang bersirkulasi, hipertermia, tingkat tekanan intrakranial dan adanya spasme arteri basal otak.

Hipovolemia pada tahap akut perdarahan subarachnoid tercatat pada hampir 50% kasus, paling sering pada pasien pada stadium IV-V pada skala Hunt dan Hess. Penurunan volume darah yang bersirkulasi berkontribusi terhadap perkembangan atau kejengkelan iskemia serebral. Pengisian volume darah yang bersirkulasi dilakukan dengan larutan kristaloid dan koloid. Kriteria untuk volume sirkulasi darah yang dapat diterima adalah tekanan vena sentral setidaknya 6-7 cm dan hematokrit 30%.

Pada 50-100% pasien dalam tahap akut ruptur aneurisma, perubahan EKG (paling sering negatif gelombang T dan depresi segmen ST. Ini adalah konsekuensi dari pelepasan katekolamin pada periode akut perdarahan subarachnoid. Perubahan EKG tidak terkait dengan peningkatan risiko komplikasi intraoperatif, mereka tidak dipertimbangkan. alasan untuk membatalkan operasi.

Hipertensi arteri adalah indikasi untuk koreksi medis untuk tekanan darah di atas 150-160 mm Hg. Seni., Karena tekanan darah tinggi dapat memprovokasi perdarahan ulang dari aneurisma. Mengurangi tekanan darah harus dibatasi, karena penurunan tajam dapat memperburuk iskemia serebral, terutama dalam kondisi hipertensi intrakranial dan angiospasme. Terapi hipotensi dapat dimulai hanya dengan normalisasi volume darah yang bersirkulasi. Penggunaan diuretik dan obat kerja panjang harus dihindari.

Anestesi

Dari metode anestesi yang tersebar luas di Rusia, kombinasi propofol dan fentanil dianggap yang paling optimal untuk operasi untuk aneurisma arteri.

Juga dimungkinkan untuk melakukan operasi di bawah kondisi algesia neuroleptik.

Tugas utama dari ahli anestesi selama operasi adalah sebagai berikut.

• Kontrol dan koreksi tekanan darah yang diperlukan - peringatan kenaikannya pada saat intubasi, penurunan sementara, jika perlu, ketika aneurisma dilepaskan atau terjadi pendarahan.

• Penciptaan kondisi yang menguntungkan untuk operasi (memberikan relaksasi otak dalam batas yang tersedia).

• Perlindungan otak terhadap iskemia, terutama dalam kasus-kasus di mana perlu untuk melakukan kliping sementara arteri atau hipotensi arteri terkontrol.

Prasyarat untuk melakukan tugas-tugas ini adalah memantau fungsi-fungsi tubuh utama dan keadaan otak: oksimetri denyut nadi, EKG 3-lead, pengukuran non-invasif dan pengukuran tekanan darah secara invasif, diuresis setiap jam, pengukuran suhu tubuh pusat.

Untuk mencegah kenaikan tajam tekanan darah selama laringoskopi dan intubasi trakea setelah deaktivasi dan 3 menit sebelum intubasi, opioid dosis tinggi (misalnya, fentanyl 5-10 µg / kg) diberikan atau dosis fentanyl yang lebih rendah (4 mg / kg) digunakan dalam kombinasi dengan infus nitrogliserin. (Kombinasi ini hanya dapat digunakan jika tidak ada hipertensi intrakranial).

Untuk memastikan perfusi otak yang cukup, tekanan darah dipertahankan pada batas atas normal. Jika tekanan darah awalnya meningkat menjadi nilai-nilai yang cukup tinggi (tekanan darah sistolik 150-160 mm Hg), maka seharusnya tidak berkurang. Selama operasi, mungkin diperlukan untuk menurunkan tajam atau meningkatkan tekanan darah. Untuk mengurangi tekanan darah, natrium nitroprusside atau nitrogliserin digunakan sebagai infus intravena, dan mereka juga menggunakan pemberian bius dari anestesi short-acting (misalnya, propofol).

Paling sering, hipotensi arteri terkontrol diindikasikan untuk ruptur aneurisma intraoperatif, ketika mungkin diperlukan untuk mengurangi rata-rata BP sampai 50 mmHg untuk waktu yang singkat. Dan bahkan lebih rendah. Untuk meningkatkan tekanan darah digunakan phenylephrine, efedrin dan dopamine. Sediaan ini juga digunakan untuk meningkatkan aliran darah kolateral dalam kasus kliping vaskular sementara (dalam kasus terakhir, tekanan darah sistolik meningkat 20-25 mm Hg).

Untuk mengurangi trauma retraksi dan memberikan akses ke aneurisma dalam kondisi edema serebral dan hipertensi intrakranial, perlu untuk memastikan relaksasi otak. Ini dicapai dengan drainase minuman keras dan pengenalan manitol. Selama pungsi lumbal dan pemasangan drainase tidak mungkin untuk memungkinkan serentetan volume cairan serebrospinal secara bersamaan, karena ini dapat menyebabkan penurunan tekanan intrakranial dan pecahnya aneurisma. Instalasi drainase lumbar merupakan kontraindikasi pada hematoma intraserebral dengan volume besar. Drainase tidak dibuka sampai pembukaan dura mater. Untuk mengurangi tekanan intrakranial, Anda dapat menggunakan larutan 20% dari tol manni dalam dosis 0,5-2 g / kg, itu disuntikkan selama 30 menit 1 jam sebelum membuka dura mater sehingga tidak menyebabkan fluktuasi yang signifikan dalam tekanan intrakranial. Penggunaan manitol kontraindikasi dalam osmolaritas di atas 320 mosmol / l.

Metode perlindungan intraoperatif otak terhadap iskemia termasuk hipotermia moderat (33,5-34 0 C), penggunaan barbiturat, mempertahankan tekanan darah pada batas atas normal dan meningkatkannya hingga 20-30 mmHg. di atas yang asli pada saat kliping sementara dari arteri yang membawa aneurisma.

Di akhir operasi, pasien cepat terbangun. Pasien dengan kondisi berat awal (stadium IV-V menurut Hunt dan Hess), serta dengan komplikasi selama operasi, dibiarkan pada ventilator dan dipindahkan ke unit perawatan intensif.

Akses ke aneurisma

Tersedia dalam aneurisma dari divisi anterior dari lingkaran Tallinn

Akses pterionny yang paling luas, diterapkan pada aneurisma dirancang dengan hati-hati M. Yasargil. Dengan akses, sebagai suatu peraturan, celah Silvius terbuka lebar, yang secara signifikan mengurangi kebutuhan akan daya tarik otak.

Untuk akses ke aneurisma dari arteri konektif anterior, akses bifrontal O. Pool) dan pendekatan anterior anterior anterior O. Suzuki) diusulkan.

Dalam aneurisma segmen karotis-mata, akses pteris dilengkapi dengan reseksi struktur tulang dasar tengkorak - proses miring anterior dan atap kanal saraf optik. Dalam beberapa kasus, indikasi untuk akses orbitozygomatic terjadi.

Tersedia dalam aneurisma dari divisi posterior dari lingkaran Mallisius dan sistem vertebrobasular

Untuk mendekati aneurisma dari divisi posterior dari lingkaran Willis dan sepertiga atas arteri basilar, bersama dengan pterional, gunakan bagian sementara dengan diseksi dari papan tentorial, dijelaskan oleh C h. Drake pada tahun 1961

Untuk aneurisma dari arteri basilaris tengah dan proksimal ketiga, pendekatan transpyramidal anterior dan posterior digunakan dengan reseksi ekstradural dari bagian yang sesuai dari piramida tulang temporal.

Aneurisma dari arteri vertebralis dan cabang-cabangnya diekspos melalui sarana paramedian atau disebut ekstrem lateral (jar lateral).

Prinsip-prinsip utama kliping aneurisma

Untuk berhasil mematikan aneurisma, kondisi penting berikut harus dipenuhi.

  • Discharge di seluruh arteri tempat aneurisma berada. Hal ini memungkinkan, jika perlu, untuk menghentikan sementara aliran darah di dalamnya dengan memberlakukan klip yang dapat dilepas.
  • Alokasi aneurisma harus dimulai dengan bagian serviksnya, di mana dinding aneurisma lebih kuat. Dalam kebanyakan kasus, ini cukup untuk mematikan aneurisma dengan bantuan klip yang menempel di lehernya.
  • Ketika membedah aneurisma, perlekatan sekitarnya harus dibedah dengan cara akut untuk mencegah traksi dan pecahnya aneurisma.
  • Ketika mengisolasi aneurisma yang tenggelam di medula (aneurisma dari arteri serebral anterior dan tengah), disarankan untuk reseksi medula yang berdekatan dengan aneurisma, menjaga membran pial di atasnya, ini membantu mencegah ruptur aneurisma.
  • Ketika mengalokasikan aneurisma dengan leher yang lebar atau dengan konfigurasi yang rumit, untuk mengurangi risiko pecah, disarankan untuk menggunakan kliping sementara dari arteri bantalan.

Kliping sementara dari arteri adrenal

Selama operasi pada aneurisma ah, kliping sementara dari kapal dapat diterapkan. Ini adalah langkah yang paling efektif untuk mencegah pecahnya aneurisme pada berbagai tahap pelepasannya dan ketika menghentikan pendarahan dari aneurisma yang pecah. Untuk kliping sementara, klip pegas lembut khusus digunakan, yang praktis tidak merusak dinding arteri, jika perlu, mereka dapat diterapkan berulang-ulang (Gbr. 19-16).

Fig. 19-16. Tahapan kliping aneurisma menggunakan kliping sementara: a - klip sementara pada arteri karotid internal; b - klip terowongan di leher aneurisma, klip sementara di arteri karotid internal; di - klip sementara dihapus.

Penerapan metode ini hanya mungkin ketika memonitor keadaan fungsional otak melalui perekaman aktivitas listrik. Jika tanda-tanda iskemia muncul di area yang dipasok oleh kapal yang terpotong, klip sementara harus dikeluarkan dan aliran darah melalui pembuluh darah harus dipulihkan. Durasi shutdown yang diizinkan dari aliran darah tergantung pada keadaan aliran darah kolateral. Itu dianggap aman untuk mematikan arteri untuk jangka waktu tidak lebih dari 5 menit.

Untuk kliping aneurisma, sejumlah besar klip dan alat untuk pengenaan mereka (pemegang klip) disarankan: Yazergil, Suzuki, Drake, dll, klip (gambar 19-17).

Fig. 19-17. Instrumen bedah yang digunakan untuk kliping aneurisma: a - pemegang klip pistol; b - klip untuk klip sementara dari kapal pendukung; di - "terowongan" klip permanen; g - klip permanen berbagai konfigurasi; d - microclips permanen; e - pemegang klip penjepit.

Ini terutama klip pegas, terbuat dari logam non-magnetis, yang memungkinkan penggunaan MRI pada periode pasca operasi. Klip berbeda dalam ukuran, tingkat kelengkungan, gaya kompresi. Dalam setiap kasus, pilih klip yang paling cocok untuk mematikan aneurisma.

Ini dianggap optimal untuk mematikan aneurisma dengan bantuan klip yang menempel di leher langsung di arteri bantalan.

Untuk aneurisma dengan leher yang lebar, terkadang Anda harus menggunakan beberapa klip (gbr. 19-18).

Fig. 19-18. Tiga klip (ditunjukkan oleh panah) pada tubuh dan leher aneurisma besar dari arteri karotid internal.

Ukuran serviks dapat dikurangi dengan koagulasi bipolar. dalam beberapa kasus, adalah mungkin untuk menghentikan aliran darah di aneurisma dengan melapisi klip di tubuhnya.

Setelah kliping aneurisma, disarankan untuk menusuk dindingnya dan aspirasi darah dari rongganya. Dengan aneurisma yang kolaps, lebih mudah untuk menilai efektivitas kliping dan memastikan bahwa semua pembuluh yang berdekatan dengan aneurisma yang disimpan. Jika perlu, posisi klip dapat diubah.

Selama trombosis rongga aneurisma, tidak mungkin untuk melakukan kliping yang efektif sampai gumpalan dihapus. Untuk mencapai hal ini, matikan aliran darah di arteri bantalan untuk sementara, dan tempelkan klip di atasnya proksimal dan distal ke aneurisma. Rongga aneurisma dibuka, trombus dihapus dan kliping aneurisma runtuh dilakukan.

Metode lain dari operasi langsung pada aneurisma

Beberapa aneurisma, seperti aneurisma, yang merepresentasikan perluasan penyebaran arteri, tidak dapat dimatikan dari sirkulasi oleh kliping. Dalam kasus ini, untuk mencegah pecahnya, Anda dapat menggunakan metode berikut.

  • Memperkuat dinding aneurisma. Biasanya, sepotong kasa bedah digunakan untuk tujuan ini, di mana aneurisma dibungkus. Kain kasa memprovokasi perkembangan sekitar aneurisma dari kapsul jaringan ikat yang kuat. Kerugian serius dari metode ini adalah risiko nyata pendarahan dari aneurisma selama hari-hari pertama pasca operasi.
  • Mematikan arteri aneurisma. Penghentian aliran darah di pembuluh darah dapat dicapai dengan pemuntiran proksimal dari arteri atau dengan memotongnya di kedua sisi aneurisma (operasi perangkap - perangkap). Operasi semacam itu dapat dilakukan hanya di bawah kondisi aliran darah kolateral yang dikembangkan, yang menyediakan perfusi otak penuh di area vaskularisasi arteri yang dimatikan.

Kadang-kadang, untuk meningkatkan kondisi sirkulasi kolateral, operasi tambahan dilakukan - mereka menciptakan anastomosis antara pembuluh otak (cabang dari arteri serebral menengah) dan cabang-cabang arteri karotis eksternal. Teknik mikro modern juga memungkinkan untuk membuat anastomosis antara pembuluh serebral, misalnya, antara arteri serebral anterior.

Fitur perawatan bedah aneurisma lokalisasi yang berbeda

Aneurisma dari arteri karotid internal dan cabangnya

Pada aneurisma arteri karotid dan cabangnya, akses pteris diakui sebagai yang terbaik.

Aneurisma yang paling umum dari arteri karotid internal berada di lokasi arteri komunikatif posterior. Mereka dalam banyak kasus memiliki leher yang diucapkan, yang membuatnya mudah untuk mematikannya. Ketika menerapkan klip, perhatian khusus harus diberikan pada fakta bahwa, bersama dengan aneurisma, jangan matikan vena anterior yang berdekatan di sebelahnya.

Kesulitan-kesulitan tertentu disebabkan oleh mematikan aneurisma karotis di tempat arteri orbital, karena mereka dapat ditutupi dengan penyebaran saraf optik pada aneurisma. Dalam kasus ini, untuk lebih mengekspos arteri dan aneurisma, disarankan untuk melakukan reseksi proses oblique anterior dan reseksi dinding saluran saraf optik.

Pada aneurisma arteri serebral tengah, sering terletak di lokasi pembelahan arteri ke cabang utama, operasi, sebagai suatu peraturan, dimulai dengan pembedahan divisi awal fisura sylvian dan pelepasan sekuens karotid pada awalnya, kemudian divisi awal arteri serebral tengah.

Urutan semacam ini penting karena memungkinkan pasien untuk sementara memotong arteri yang dihasilkan ketika aneurisma pecah. Aneurisma robek dari arteri serebral tengah sering disertai dengan pembentukan hematoma intraserebral. Mengosongkan hematoma dapat membantu mendeteksi dan mematikan aneurisma.

Aneurisma arteri konektif anterior dibedakan oleh berbagai macam pilihan, tergantung pada hubungan aneurisma ke arteri konektif anterior, simetri perkembangan segmen anterior lingkaran Willis, arah aneurisma.

Untuk perencanaan akses (termasuk bagiannya), sangat penting untuk mempelajari semua perincian ini menggunakan kemampuan angiografi klasik dan MRI, CT angiografi. Ketika memotong aneurisma, Anda perlu memberi perhatian khusus pada keamanan dari Gübner yang kembali.

Aneurisma arteri perikallosi termasuk kelompok aneurisma yang relatif jarang. Fitur mereka - frekuensi pembentukan hematoma intraserebral dan dibandingkan dengan aneurisma lokalisasi lainnya - perkembangan langka spasme persisten dari arteri basal. Dengan aneurisma lokalisasi ini, akses antar-hemisfer dengan paparan pada tahap awal segmen arteri adduksi paling dibenarkan.

Aneurisma sistem vertebrobasilar

Operasi yang bertujuan untuk mematikan aneurisma lokasi ini dikategorikan sebagai yang paling rumit secara teknis.

Kelompok utama terdiri dari aneurisma garpu cabang basilar. Untuk akses ke aneurisma lokalisasi ini, 2 pendekatan utama digunakan - transientorial pterional dan subvisual.

Dalam pendekatan pterional, pada tahap awal, persiapan bagian 6-rongga fisura sylvian dilakukan dengan pelepasan segmen supraclinoid dari arteri karotid internal. Ahli bedah melakukan kemajuan lebih lanjut ke garpu arteri basilar, mengikuti sepanjang arteri komunikatif posterior dan saraf okulomotor (yang terakhir, terletak di pintu keluar dari batang otak, terletak di antara bagian awal dari arteri serebral posterior dan serebral superior).

Dengan lokasi yang rendah dari bifurkasi arteri utama, mungkin perlu untuk reseksi proses miring posterior.

Saat paling penting dari operasi - pemilihan leher aneurisma dan pengenaan klip. Sangat penting bahwa, bersama dengan aneurisma, arteri perforant yang memanjang dari permukaan ventral posterior dari bagian awal arteri serebral posterior tidak terpotong. Yang terbesar dari arteri perforasi adalah striothalamic, kerusakannya dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa.

Arteri perforasi dapat melekat erat dan bahkan tumbuh bersama dengan dinding aneurisma. Dalam kasus yang sulit, untuk menciptakan kondisi untuk diseksi yang lebih menyeluruh, kliping sementara dari batang arteri utama dibenarkan.

Ahli bedah saraf Kanada Charles Drake, yang memiliki pengalaman terbesar dalam mengobati aneurisma sistem vertebrobasilar, mengembangkan pendekatan subtentorial untuk membedah papan tentorial untuk mengekspos aneurisma garpu dan sepertiga atas arteri utama. Dalam beberapa tahun terakhir, sejumlah pendekatan basal dengan reseksi bagian individual dari piramida tulang temporal telah diajukan, yang secara signifikan memperluas kemungkinan mengekspos aneurisma basilar, arteri vertebral dan cabang-cabangnya.

Aneurisma arteri vertebralis paling sering terlokalisasi di tempat pembuangan arteri cerebellar posterior bawah, apalagi di pertemuan arteri vertebralis.

Posisi aneurisma mulut arteri serebelar bawah posterior sangat bervariasi, yang sesuai dengan variabilitas pembuluh surut dari arteri vertebral.

Tugas utama ketika menutup aneurisma lokalisasi ini adalah untuk mempertahankan aliran darah di arteri serebelum posterior yang lebih rendah, karena shutdownnya menyebabkan gangguan sirkulasi yang parah di batang otak.

Untuk akses ke aneurisma arteri vertebral, sebagai aturan, akses paramedian dengan reseksi parsial lengan atlas digunakan.

Jika tidak mungkin untuk memotong leher aneurisma, lakukan operasi 'pemotretan maksimal arteri vertebral PROK di bawah pembuangan arteri serebelar punggung bawah.

Aneurisme besar dan raksasa

Mematikan besar (> 1 cm diameter) dan terutama aneurisma raksasa (> 2,5 cm) sangat sulit, karena sering tidak adanya serviks, pengalihan pembuluh penting secara fungsional dari aneurisma, dan sering terjadi trombosis pada rongga mereka. Semua ini membuat kliping aneurisma seperti itu menjadi sulit dan seringkali tidak mungkin.

Lokalisasi paling umum dari aneurisma semacam itu adalah bagian infraklinoid dan oftalmik dari arteri karotid internal. Untuk mematikan aneurisma besar dan raksasa, seringkali perlu untuk mematikan arteri utama jika ada tanda-tanda yang dapat diandalkan dari sirkulasi kolateral yang adekuat.

Kliping yang efektif dari aneurisma seperti itu sering tidak mungkin tanpa membuka rongga aneurisma dan menghilangkan pembekuan darah. Untuk mempertahankan aliran darah melalui arteri bantalan, kadang-kadang diperlukan untuk membentuk lumen pembuluh darah dengan bantuan klip terowongan khusus. Dalam kasus aneurisma raksasa arteri karotid internal, dalam beberapa kasus, metode kliping aneurisma dapat berhasil digunakan dalam kondisi aspirasi darah dari aneurisma itu sendiri dan dari arteri karotid. Untuk melakukan ini, kateter double-lumen dimasukkan ke arteri karotid internal dari sisi leher, melalui satu saluran di mana balon ditempatkan di arteri karotis untuk oklusi sementara lumennya, dan melalui yang lain, darah disedot.

Solusi yang lebih sederhana untuk masalah ini adalah untuk mematikan balon arteri karotid internal proksimal terhadap aneurisma. Dalam kasus ketidakcukupan sirkulasi kolateral, anastomosis adalah awal yang dibuat antara arteri temporalis superfisial dan salah satu cabang dari arteri serebral media.

Di beberapa klinik untuk mematikan raksasa dan beberapa aneurisma yang sulit dicapai, operasi dilakukan pada "otak kering" di bawah kondisi hipotermia dan cardioplegia yang dalam.

Fig. 19-19. Aneurisma vaskuler serebral multipel (diindikasikan oleh panah): paraclinoid aneurysm dari arteri karotid internal pada aneurisma supraclinoid kanan arteri karotid interna di kanan, dua aneurisma arteri serebral tengah di sebelah kiri (angiogram pengurangan digital, proyeksi langsung).

Operasi untuk beberapa aneurisma

Aneurisma multipel ditemukan pada sekitar 30% kasus (Gambar 19-19). Tugas utamanya adalah mengidentifikasi aneurisma yang menyebabkan perdarahan.

Itu harus dimatikan dari aliran darah di tempat pertama.

Kemungkinan operasi modern memungkinkan Anda untuk secara bersamaan mematikan beberapa aneurisma dari satu akses jika mereka memiliki pengaturan satu sisi.

Selain itu, dengan penggunaan akses pterial, adalah mungkin untuk mematikan beberapa aneurisma kontralateral.

Jika kondisi pasien memungkinkan, disarankan untuk mematikan semua aneurisma secara bersamaan (dari satu atau beberapa akses).

KOMPLIKASI

Komplikasi intraoperatif

Ruptur aneurisma intraoperatif sangat berbahaya pada tahap awal operasi, ketika ahli bedah tidak dapat mengekspos arteri yang dihasilkan untuk kliping sementara. Komplikasi ini membuat mustahil untuk berhasil menyelesaikan operasi. Pencegahan pecah adalah manajemen anestesi yang lengkap dan implementasi penuh secara teknis dari semua fase operasi. Salah satu metode utama untuk mencegah komplikasi paling berbahaya ini adalah dengan menggunakan kliping sementara arteri adisi atau penurunan sementara tekanan darah pada saat pemisahan aneurisma.

Matikan yang penting untuk suplai darah ke pembuluh otak. Hal ini dapat terjadi sebagai akibat dari menjepit arteri utama atau cabangnya dengan klip (Termasuk arteri perforantes). Penghentian paksa arteri yang paling berbahaya ketika tidak mungkin untuk menghentikan pendarahan dari aneurisma yang pecah. Untuk kontrol intraoperatif terhadap patensi arteri yang berdekatan dengan aneurisma, dopplerografi intraoperatif dapat digunakan.

Jika arteri masuk ke klip, yang terakhir harus, jika mungkin, dihapus dan diterapkan kembali (gbr. 19-20).

Fig. 19-20. Kliping leher aneurisma paraclinoid arteri karotis interna kanan (veA) a - menurut TCD intraoperatif, cabang-cabang klip mencubit arteri vena anterior (PVA) (ditunjukkan dengan tanda panah), b - setelah permutasi, klip jelas menunjukkan tempat keluarnya arteri vena anterior (ditunjukkan oleh panah).

Komplikasi pasca operasi

Pada periode pasca operasi awal, komplikasi utama berkaitan dengan peningkatan angiospasme, iskemia dan edema otak pada pasien yang dioperasi pada periode akut perdarahan (Gambar 19-21), serta dengan perkembangan iskemia selama kliping temporal yang berkepanjangan dari arteri atau shutdown mereka selama operasi.

Fig. 19-21. Beberapa fokus iskemia di cekungan dari kedua arteri serebral anterior dan menengah karena angiospasme difus diucapkan.

Metode yang dapat diandalkan untuk mencegah dan menghilangkan angiospasme yang dikembangkan saat ini tidak ada. Setelah operasi, terus berikan nimodipine sampai hari ke 10-14 setelah perdarahan subarakhnoid. Dengan aneurisma dimatikan, Anda dapat memulai "3H-terapi", termasuk penciptaan hipertensi arteri, hipervolemia dan hemodilusi. Untuk implementasinya menggunakan vasopressor, larutan kristaloid dan koloid.

Ketika melakukan "3H-terapi" atau unsur-unsurnya harus mematuhi prinsip-prinsip berikut.

  • Terapi ini dilakukan di bawah kondisi pemantauan indikator fisiologis utama dan indikator keadaan sistem serebrovaskular. Dianjurkan untuk memasang kateter di arteri pulmonalis untuk menentukan tekanan di dalamnya untuk mencegah edema paru.
  • "Terapi 3H" tidak dianjurkan untuk pasien dengan edema serebral yang parah.
  • Tekanan darah harus ditingkatkan secara bertahap, tekanan darah sistolik maksimum tidak boleh melebihi 240 mm Hg, dan tekanan vena sentral - 8-12 cm air.
  • Dengan hemodilusi, perlu untuk mempertahankan hematokrit minimal 30-35%.
  • Jika, menurut TCD, ada tanda-tanda resolusi angiospasme, terapi harus dihentikan secara bertahap.

Untuk pengobatan angiospasme simptomatik, papaverine dapat diberikan intraarterial dalam kombinasi dengan angioplasti balon. Jumlah pasien yang metode ini dapat diterapkan adalah sekitar 10% dari yang dioperasikan.

Untuk pengobatan edema otak terutama manitol digunakan, sebaiknya di bawah kendali tekanan intrakranial menggunakan sensor.

Untuk mencegah dan mengurangi efek iskemia otak, dianjurkan untuk menggunakan antioksidan dan neuroprotektor.

Kerusakan pasien mungkin karena perkembangan hidrosefalus yang tertunda (Gambar 19-22). Dalam kasus seperti itu, perlu untuk menyelesaikan masalah melakukan operasi shunt pada sistem minuman keras.

Fig. 19-22. Hidrosefalus pasca hemoragik.

OPERASI ENDOVASCULAR

Perawatan endovaskular aneurisma pada mulanya dilakukan dengan mengisi rongga aneurisma dengan balon yang dimasukkan ke dalamnya. dalam beberapa tahun terakhir, teknik oklusi dari aneurisma menggunakan microspirals yang dapat dilepas telah menyebar luas. Dalam beberapa kasus, dengan aneurisma raksasa, metode oklusi proksimal pembuluh pembawa dengan studi awal aliran darah kolateral digunakan.

Mematikan aneurisma dengan kumparan mikro yang dapat dilepas

Micro-spiral terdiri dari kawat tungsten atau platinum. Mereka memiliki diameter dan panjang yang berbeda, yang dipilih tergantung pada ukuran aneurisma. Spiral yang terhubung ke pusher dikirimkan ke aneurisma melalui microcatheter yang dimasukkan sebelumnya, posisi yang dikendalikan oleh angiografi. Ada 2 sistem pemisahan helix - elektrolitik dan mekanis.

• Dalam sistem elektrolitik, kumparan melekat kuat pada pusher dan dipisahkan darinya setelah heliks dipasang di aneurisma dengan cara elektrolitik. Dalam sistem ini, sebelum pemisahan microspiral, Anda dapat mengubah posisinya atau menggantinya dengan spiral dengan ukuran yang berbeda.

• Dalam sistem mekanis, heliks terhubung ke pusher melalui alat pencengkeram khusus dan terpisah dalam aneurisma segera setelah meninggalkan microcatheter.

Operasi dalam banyak kasus dilakukan di bawah anestesi lokal dan algesia neuroleptik. Anestesi umum digunakan pada pasien dengan agitasi psikomotor.

Mikrospiral ukuran terbesar diperkenalkan pertama untuk membentuk bingkai I-tiraanurisme. Gelembung mikro yang lebih pendek diperkenalkan untuk mengisi bagian tengah kantong aneurisma di dalam kerangka yang dibentuk oleh mikro-spiral pertama. Ketika aneurisma penuh, prosedur selesai (Gambar 19-23).

Fig. 19-23. Mematikan aneurisma dari bifurkasi arteri utama dengan spiral: a - angiografi vertebralis sisi kiri dalam proyeksi langsung; b - mengontrol angiografi vertebral sisi kiri dalam proyeksi langsung (tanda panah menunjukkan mikro-spiral di dalam rongga aneurisma).

Microcatheter secara perlahan dikeluarkan dari aneurisma. Kontrol angiografi, yang memungkinkan untuk menentukan kelengkapan shutdown aneurisma, dilakukan langsung setelah operasi dan setelah 3-12 bulan.

Kondisi utama untuk penggunaan kumparan mikro, khususnya sistem mekanis, adalah adanya leher yang sempit, ketika rasio ukuran leher dan dasar aneurisma adalah 1: 2. Secara optimal, ukuran leher tidak melebihi 4 mm.

Penggunaan spiral tidak dianjurkan untuk aneurisma kecil dan raksasa, serta aneurisma dengan leher yang lebar. Oklusi endovasal dari aneurisma sulit dengan angiospasme berat, terutama dengan aneurisma di arteri penghubung anterior.

Operasi endovaskular menggunakan microspirals paling tepat untuk aneurisma, yang lebih sulit untuk operasi langsung, terutama untuk aneurisma arteri utama, pada pasien usia lanjut dengan status somatik terbebani, pada pasien dengan perdarahan subarachnoid akut, yang kondisinya tidak memungkinkan intervensi langsung (IV- V stage oleh Hunt dan Hess).

Lengkap oklusi dari rongga aneurisma dengan spiral (100%) dapat dicapai pada sekitar 40% pasien. Pada sekitar 15% kasus, penghentian total aneurisma kurang dari 95% volumenya.

Komplikasi

Komplikasi intraoperatif berhubungan dengan pecahnya aneurisma selama operasi, perforasi dinding aneurisma dengan heliks, tromboemboli dari cabang-cabang arteri serebral dari rongga aneurisma, oklusi parsial atau lengkap dari pembuluh pendukung dengan perkembangan iskemia serebral.

Komplikasi pasca operasi segera setelah operasi dikaitkan dengan peningkatan angiospasme dan iskemia serebral selama operasi pada periode akut perdarahan subarachnoid dan iskemia serebral sebagai akibat komplikasi intraoperatif.

Dalam periode jangka panjang setelah operasi, ada risiko perdarahan ulang dengan penutupan aneurisma yang tidak tuntas. Dalam hal ini, semua pasien dianjurkan untuk mengontrol pemeriksaan angiografi 6 bulan setelah operasi, dan, jika perlu, intervensi ulang.

Secara umum, frekuensi komplikasi ketika aneurisma dimatikan oleh spiral adalah sekitar 10-15%.

Perawatan bedah aneurisma

Hasil pengobatan pasien dengan aneurisma arteri tergantung terutama pada tahap perkembangan penyakit.

Dalam operasi langsung dalam periode dingin, kematian praktis tidak ada.

Kematian dan komplikasi berat yang menyebabkan kecacatan dicatat terutama pada pasien dengan aneurisma besar dan raksasa, serta aneurisma baskom vertebrobasilar.

Ketika merawat pasien dalam periode akut, angka kematian pasca operasi di klinik terbaik berkisar dari 10%, dan mortalitas keseluruhan, dengan mempertimbangkan pasien yang belum dioperasi karena berisiko tinggi, sekitar 20%. Namun, angka terakhir secara signifikan kurang dari perkiraan kematian karena tidak adanya intervensi bedah.

Di antara pasien yang masih hidup, sekitar 7% tetap cacat, membutuhkan perawatan terus-menerus. Pada saat yang sama, hingga 80% pasien setelah operasi dapat menjalani gaya hidup mandiri, dan sekitar 40% kembali bekerja.

Mortalitas pasca operasi dalam operasi langsung dan endovaskular pada tahap akut hampir sama, dan tingkat disabilitas sedikit lebih rendah selama intervensi endovascular.

Baca Lebih Lanjut Tentang Pembuluh